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Le cancer du col de l'utérus est le deuxième cancer de la femme dans le monde. Son incidence a largement diminué grâce au dépistage systématique des lésions précancéreuses, ou dysplasie, par frottis cervico-vaginal (- 1,8 % par an en moyenne depuis 1990). Néanmoins, il s'agit d'un des seuls pour lequel le pronostic se dégrade en France, avec près de 3 000 cas diagnostiqués (3 169 en 2016) et 1 100 décès chaque année (avec néanmoins une diminution de 2,1 % de la mortalité chaque année depuis 1990 selon le rapport « Estimations nationales de l’incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre 1990 et 2018 »).

Symptômes du cancer du col de l'utérus

Si le cancer n’a pas été dépisté au stade de lésions précancéreuses lors d'un frottis de dépistage, il peut être découvert devant :

  • des saignements entre les règles (métrorragies), soit spontanés, soit après des rapports sexuels ;
  • des pertes vaginales inhabituelles ;
  • des douleurs pelviennes, des difficultés à uriner ou à aller à la selle, à un stade plus avancé du cancer. 

Le gynécologue, lors de l'examen au spéculum, observera une lésion au niveau du col sur laquelle il fera une biopsie. Mais l'examen peut aussi être normal dans certains cas.

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Cancer du col de l'utérus : causé par un virus

Le cancer du col de l’utérus est dû à un papillomavirus (HPV). Ces virus sont très nombreux (200 types), certains donnent des lésions bénignes comme les verrues génitales ou condylomes (types 6 ou 11), d’autres peuvent induire des cancers du col (types 16-18, 31, 33, 45).

Ces virus se transmettent par contact direct, cutané ou muqueux, lors de rapports sexuels. Cette infection est très fréquente, mais le plus souvent transitoire. Elle régresse spontanément dans 60 à 80 % des cas. Les femmes qui conservent un virus cancérigène sont à risque de cancer du col, qui se développe en moyenne vers 45-50 ans.

Les autres facteurs de risque de cancer du col sont :

  • le tabagisme ;
  • une immunodépression (SIDA, corticoïdes au long cours...) ;
  • un traitement prolongé (plus d'un an) destiné à lutter contre la goutte (risque augmenté de 20 % au même titre que les cancer du sein ou de l’endomètre, notamment ;
  • l'obésité ;
  • des premiers rapports sexuels précoces ou des partenaires sexuels multiples. 

Il se passe 20 à 25 ans entre le début des lésions et le cancer visible à l’œil nu. On a donc tout le temps, si on examine régulièrement ces femmes, de dépister les anomalies des cellules et traiter les lésions précancéreuses du col.

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Dépistage du cancer du col de l'utérus

Il existe actuellement un vaccin contre le cancer du col (HPV) qu’il est recommandé de faire dès l’âge de 12 ans, avant les rapports sexuels, jusqu’à 21 ans, ou encore la première année des rapports sexuels. Il s’agit de trois injections à faire en moins d’un an, remboursées en partie par la Sécurité sociale.

Avec un recul de 10 ans, ce vaccin a montré une grande efficacité contre les lésions précancéreuses du col, sans effets indésirables démontrés.

Le frottis cervical est l’autre méthode de prévention. Elle consiste à mettre un spéculum et à faire, avec une spatule en bois ou une petite brosse, un prélèvement de cellules du col à la recherche de cellules anormales (lésions préinvasives ou à un stade précoce).

Cet examen cytologique concerne toutes les femmes, y compris celles qui sont vaccinées, à partir de 25 ans puis tous les 3 ans (plus fréquemment en cas d'anomalie ou de présence d'HPV cancérigènes). En cas de résultat anormal, le gynécologue effectue une colposcopie : il examine le col à l'aide d'une loupe binoculaire et de colorants (l'acide acétique et le lugol) pour localiser les anomalies et diriger une biopsie. Elle seule permettra de faire un diagnostic précis et de distinguer un état précancéreux d'un cancer.

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Évolution du dépistage du cancer du col de l'utérus

Le dépistage par frottis cervical a certes permis de faire diminuer l’incidence du cancer du col, mais cet examen a bientôt 80 ans et il reste peu sensible, pouvant passer à côté de lésions. C'est pourquoi cela fait plusieurs années que les experts prônent l'utilisation du test moléculaire, qui possède une excellente sensibilité, proche de 100 %.

La Haute Autorité de santé (HAS) a finalement validé ce test HPV en juillet 2019 et il est désormais recommandé en 1ère intention, en remplacement de l’examen cytologique chez les femmes de plus de 30 ans. De plus, étant donné sa très bonne valeur prédictive négative, l'intervalle entre deux dépistages passe désormais à 5 ans si le premier test HPV est négatif.

En cas de positivité, un examen cytologique réflexe doit être réalisé, complété éventuellement par une colposcopie en cas d’anomalies. Si le résultat de la cytologie est négatif, un test HPV est réalisé un an plus tard.

Le test HPV devrait faire l’objet d’une prise en charge intégrale par l'Assurance maladie, sans avance de frais, pour sa réalisation tous les 5 ans chez les femmes de 30 à 65 ans. Ces nouvelles modalités devraient s’accompagner de mesures destinées à assurer un bon déploiement de ce nouveau dépistage sur l’ensemble du territoire et pour toutes les femmes.

Traitement du cancer du col de l'utérus

Le traitement du cancer du col de l'utérus est déterminé au cas par cas par un groupe de médecins spécialisés.

Les lésions précancéreuses de bas grade peuvent être simplement surveillées car elles régressent souvent seules en 6 mois à un an. En cas de persistance ou de lésions de haut grade, le gynécologue proposera une ablation de la lésion (conisation) ou sa destruction au laser.

Si le cancer est invasif, plusieurs solutions sont possibles et peuvent s'additionner, en fonction du stade de la maladie : 

  • La chirurgie qui consiste à enlever l’utérus, le haut du vagin et les ganglions.
  • La curiethérapie qui consiste à détruire la tumeur en mettant au contact du col des produits radioactifs.
  • La radiothérapie externe qui complète la destruction de la tumeur en irradiant aussi les ganglions de l’utérus s’ils ont été atteints.
  • La chimiothérapie : elle est utilisée en association avec la radiothérapie pour traiter les lésions volumineuses.
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