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Les gammapathies monoclonales correspondent à la présence dans le sang ou les urines d’une immunoglobuline (anticorps) monoclonale (produite par un clone de cellules immunitaires). Un ensemble de cellules immunitaires toutes identiques (formant un clone) produisent des quantités plus ou moins importantes d'une même immunoglobuline. Ces cellules prolifèrent soit de manière bénigne, soit de manière maligne. Mais tous ces clones présentent un risque d'évoluer vers des pathologies malignes.  

Toutes les infos dans notre article.

Qui est concerné par les gammapathies monoclonales ?

Les gammapathies monoclonales sont relativement fréquentes, car elles touchent 1 % des personnes âgées de plus de 25 ans. Les hommes sont légèrement plus touchés que les femmes. La population noire est plus concernée que la population blanche, et la population jaune n’est que rarement touchée.

Les gammapathies monoclonales sont de plus en plus fréquentes avec l’âge, rares avant 50 ans, leur fréquence augmente surtout au-delà de 70 ans pour atteindre 5 % entre 80 et 90 ans.

Des gammapathies monoclonales peuvent être associées à d’autres maladies :

  • certaines maladies infectieuses, notamment les infections par le virus VIH (virus de l'immunodéficience humaine), le cytomégalovirus et le virus d’Epstein-Barr ;
  • des déficits immunitaires innés ou acquis liés aux traitements immunosuppresseurs post-greffe ;
  • certaines leucémies lymphoïdes chroniques.

Diagnostic d’une gammapathie monoclonale

La gammapathie monoclonale peut être découverte dans trois circonstances principales :

  • une découverte fortuite lors d’examens de dépistage, notamment chez la personne âgée ; 
  • des symptômes évocateurs (douleurs osseuses) ; 
  • lors de la survenue de complications. 

Pour confirmer le diagnostic, différents examens sont prescrits par le médecin des examens urinaires (dosage et électrophorèse des protéines urinaires), un myélogramme voire une biopsie ostéo-médullaire en cas de doute ainsi que des analyses de sang :

  • une numération formule sanguine (NFS) ;
  • une augmentation de la vitesse de sédimentation (notée VS) ; 
  • une augmentation des protéines totales ; 
  • le dosage du calcium sanguin (calcémie) ; 
  • le dosage de l’urée et de la créatinine (évaluation de la fonction rénale) ; 
  • le dosage de certaines enzymes spécifique.

Différents types de gammapathies monoclonales

Les immunoglobulines (anticorps) sont classées en 5 catégories selon leur structure. Les gammapathies monoclonales sont donc divisées en plusieurs types, selon la nature de l’immunoglobuline produite par le clone :

  • la production d’une immunoglobuline G (notée Ig G) représente plus de 60 % des gammapathies monoclonales ;
  • la production d’une immunoglobuline M (notée Ig M) dans 15 à 20 % des cas ;
  • la production d’une immunoglobuline A (notée Ig A) dans 15 à 20 % des cas ;
  • la production d’une immunoglobuline D (notée Ig D) est rare ;
  • la production d’une immunoglobuline E (notée Ig E) est exceptionnelle.

Au sein de chaque type de gammapathie monoclonale des distinctions sont effectuées en fonction de la composition de l’immunoglobuline. En effet, les immunoglobulines sont composées de plusieurs fragments appelés des chaînes lourdes et des chaînes légères. Dans les gammapathies monoclonales, les immunoglobulines produites peuvent n’être composées que de chaînes légères ou de chaînes lourdes, ou bien être composées de chaînes légères et de chaînes lourdes. La nature des chaînes légères et des chaînes lourdes est également variable. En fonction des caractéristiques de la gammapathie monoclonale, plusieurs pathologies ont été décrites.

Gammapathies monoclonales de signification indéterminée

Les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (notées GMSI) (équivalentes des MGUS en anglais pour monoclonal gammapathy of undetermined significance) correspondent à des gammapathies monoclonales bénignes. Les GMSI sont les gammapathies monoclonales les plus fréquentes. En général, la concentration de l’immunoglobuline monoclonale reste relativement faible. Elle peut être de type G, A, M, D voire E. Le myélogramme ne présente aucune perturbation.

Maladie de Waldenström

La maladie de Waldenström ou macroglobulinémie de Waldenström est une gammapathie monoclonale maligne, dans laquelle l’immunoglobuline est une Ig M. Cette immunoglobuline est associée à une prolifération de cellules immunitaires (lymphocytes, lympho-plasmocytes et plasmocytes) au niveau de la moelle osseuse. Les chaînes légères de l’immunoglobuline sont retrouvées dans les urines. La maladie entraîne une augmentation du volume de la rate et des ganglions, des troubles sanguins, voire des troubles rénaux.

Myélome

Le myélome, encore appelé myélome multiple des os, est une gammapathie monoclonale maligne caractérisée par la présence, soit :

  • d’une immunoglobuline monoclonale de type G ;
  • d’une immunoglobuline monoclonale de type A ;
  • de chaînes légères isolées.

L’immunoglobuline est associée à la prolifération de plasmocytes au niveau de la moelle osseuse. Les plasmocytes peuvent être normaux ou anormaux.

Le myélome entraîne des troubles sanguins (anémie) et des troubles osseux (perte osseuse avec déminéralisation) associés à des douleurs et à une hypercalcémie.

Plasmocytome solitaire

Le plasmocytome solitaire est une gammapathie monoclonale maligne caractérisée par une immunoglobuline monoclonale de type G ou A, associée à une prolifération localisée de plasmocytes. Les plasmocytes ne prolifèrent pas dans toute la moelle osseuse comme dans le myélome mais en un site précis, osseux ou extra-osseux (souvent au niveau de la sphère ORL). Cette pathologie est peu fréquente, elle peut évoluer vers un myélome, ou toucher d’autres localisations.

Le plasmocytome solitaire peut entraîner des symptômes associés :

  • une polyneuropathie (atteinte neurologique multiple) touchant souvent les membres inférieurs ; 
  • une organomégalie (augmentation anormale du volume des organes) ; 
  • des troubles endocriniens ; 
  • des signes cutanés. 

Maladie des chaînes lourdes

Dans certains cas, la gammapathie monoclonale se manifeste par la production de chaînes lourdes isolées d’immunoglobuline G. Les chaînes lourdes ont alors une structure anormale, tronquée. Le plus souvent, ces chaînes lourdes sont de type alpha et sont associées à un lymphome malin digestif et/ou à une infection digestive.

Complications des gammapathies monoclonales

Les gammapathies monoclonales, quelle que soit leur forme, peuvent entraîner des complications liées à la forte concentration de l’immunoglobuline monoclonale dans le sang et/ou dans les urines :

  • des troubles sanguins : une hyperviscosité du sang, des troubles de l’hémostase (le sang devient trop épais et peine à circuler normalement) ; 
  • des complications rénales avec un risque d’insuffisance rénale, d'amylose ou de maladie des dépôts d’immunoglobuline ; 
  • des signes extra-rénaux liés aux dépôts d’immunoglobuline (canal carpien, macroglossie (augmentation anormale du volume de la langue), hépatomégalie (augmentation anormale du volume du foie), signes cutanés, troubles cardiaques) ; 
  • des troubles auto-immuns lorsque les immunoglobulines monoclonales exercent des activités d’auto-anticorps : des cryoglobulinémies mixtes, la maladie des agglutinines froides ou une polyneuropathie.

Évolution et traitement des gammapathies monoclonales

En fonction de la nature de la gammapathie monoclonale et de son importance, une surveillance peut être suffisante dans un premier temps. Un traitement adapté s’impose dans les cas suivants :

  • une gammapathie bénigne mais importante ; 
  • en cas d’évolution rapide de la gammapathie ou de survenue d’une complication ; 
  • en cas de pathologie maligne d’emblée.

Les GMSI sont étroitement surveillées en raison du risque d’évolution vers des formes malignes.

Les symptômes et les complications liées à la gammapathie monoclonale sont traités en fonction du cas précis de chaque patient. Dans certains cas, des échanges plasmatiques peuvent être prescrits pour « nettoyer le sang » de l’immunoglobuline produite en excès. Le sang du patient passe dans un appareil qui élimine l'immunoglobuline monoclonale.  

La radiothérapie est possible dans le cas du plasmocytome solitaire, dans lequel la prolifération maligne est localisée.

Des médicaments spécifiques sont disponibles pour ralentir l’évolution des gammapathies monoclonales les plus fréquentes :

  • le melphalan, la thalidomide, le revlimid ou le bortézomib pour le myélome ;
  • le chloraminophène, le rituximab ou la fludarabine pour la maladie de Waldenström.